Kapitel Verfahren · Zuständigkeit
Wer ist zuständig?Krankenkasse, Pflegekasse, Sozialhilfeträger, Unfallversicherung – wer entscheidet und wer zahlt bei außerklinischer Intensivpflege
Bei der außerklinischen Intensivpflege (AKI) wirken viele Stellen zusammen. Der Plan zeigt, wer verordnet, wer prüft, wer entscheidet und wer zahlt – die Stückliste darunter nennt zu jeder Stelle die Rechtsgrundlage.
- verordnet
- prüft
- entscheidet
- zahlt
- Pos. 3verordnetÄrztin / Arztverordnend · AKI-RL § 9
- Pos. 1entscheidet · zahltKrankenkasse§ 37c SGB V
- Pos. 2prüftMedizinischer Dienst§ 37c Abs. 2 · § 275b
- Pos. 4pflegtPflegedienstVersorgungsvertrag § 132l
- Pos. 5zahltPflegekassePflegegrad · SGB XI
- Pos. 7zahltUnfallversicherungnach Arbeitsunfall · SGB VII
- Pos. 6zahlt nachrangigSozialhilfeträgerHilfe zur Pflege · SGB XII
Schema zur Orientierung, keine Rechtsberatung. Im Einzelfall entscheidet der zuständige Träger. Eine Stelle anwählen führt zu ihrer Position in der Stückliste.
Vier Verben, vier Rollen
Über die außerklinische Intensivpflege entscheidet die Krankenkasse, und sie trägt die Kosten der Behandlungspflege – auf ärztliche Verordnung und nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.1,2 Volljährige leisten eine begrenzte Zuzahlung. Pflegekasse, Unfallversicherung und Sozialhilfe kommen je nach Lage hinzu.
verordnet
Eine besonders qualifizierte Vertragsärztin oder ein besonders qualifizierter Vertragsarzt. Im Entlassmanagement darf auch das Krankenhaus AKI für bis zu 7 Kalendertage verordnen.
prüft
Der Medizinische Dienst begutachtet im Auftrag der Krankenkasse – vor Beginn und dann jährlich persönlich am Leistungsort. Er entscheidet nicht.
§ 37c Abs. 2 SGB V1
entscheidet
Die Krankenkasse genehmigt die AKI. Über den Pflegegrad entscheidet die Pflegekasse, über Hilfe zur Pflege der Sozialhilfeträger.
zahlt
Die Krankenkasse trägt die AKI; Volljährige leisten eine Zuzahlung. Pflegegrad-Leistungen der Pflegekasse kommen daneben. Nach einem Arbeits- oder Wegeunfall kann die Unfallversicherung leisten; die Sozialhilfe greift nur nachrangig.
Wer zahlt was?
Wählen Sie eine Kostenposition und Ihre Situation. Sie sehen, welche Stelle zuständig ist, auf welcher Rechtsgrundlage – und was Sie als Nächstes tun können.
Behandlungspflege / AKI, Gesetzlich versichert: zuständig Krankenkasse. Status: an der Primärquelle geprüft.
Position 01Behandlungspflege / AKIGesetzlich versichert
ZuständigKrankenkasse
an der Primärquelle geprüft
Die Krankenkasse trägt die außerklinische Intensivpflege, also die medizinische Behandlungspflege durch eine Pflegefachperson, und berät zur Wahl des Leistungsorts. Sie genehmigt die ärztliche Verordnung, nachdem der Medizinische Dienst begutachtet hat.
Was Sie tun können
- 1.Verordnung (Muster 62B) von einer verordnungsberechtigten Ärztin oder einem verordnungsberechtigten Arzt ausstellen lassen.
- 2.Verordnung spätestens am vierten Arbeitstag nach Ausstellung bei der Krankenkasse einreichen – dann trägt sie die Kosten bis zu ihrer Entscheidung.
- 3.Bei Ablehnung: Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids.
Allgemeine Information, keine Rechtsberatung. „Nicht geprüft“ heißt: Dazu haben wir keine Primärquelle gelesen – fragen Sie den genannten Träger.
Alle Positionen auf einen BlickRegelfall · gesetzlich versichert
01
Behandlungspflege / AKI
Krankenkasse
02
Zuzahlung
Sie selbst (Volljährige) – an die Krankenkasse
03
Grundpflege & Pflegegrad
Pflegekasse
§ 13 Abs. 2 SGB XI14 · § 17 Abs. 1b SGB XI16 · § 37c Abs. 3 SGB V1
04
Hilfsmittel
Krankenkasse · Pflegekasse (Pflegehilfsmittel zum Verbrauch)
05
Wohnungsanpassung
Pflegekasse (Zuschuss)
§ 40 Abs. 4 SGB XI17
06
Unterkunft & Verpflegung
Pflegeheim: Krankenkasse · Wohneinheit: in § 37c nicht geregelt
§ 37c Abs. 3 SGB V1
07
Investitionskosten
Pflegeheim: Krankenkasse
§ 37c Abs. 3 SGB V1
Die Stellen im Einzelnen
Jede Position: Aufgabe, worüber die Stelle entscheidet, Rechtsgrundlage und wie Sie sie erreichen. Positionen 1–7 sind im Plan oben eingezeichnet.
Position 1: Krankenkasse (gesetzliche Krankenversicherung)
§ 37c Abs. 1–5 SGB V1 · § 33 SGB V7 · § 13 Abs. 3a SGB V6 · AKI-RL § 112
Trägt die außerklinische Intensivpflege – die medizinische Behandlungspflege – und berät zur Wahl des Leistungsorts. Sie genehmigt die ärztliche Verordnung, nachdem der Medizinische Dienst begutachtet hat; liegt die Verordnung spätestens am vierten Arbeitstag nach Ausstellung vor, übernimmt sie die Kosten bis zu ihrer Entscheidung. Sie zahlt Hilfsmittel und erhebt die Zuzahlung; die Versorgungsverträge mit den Pflegediensten schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Im Pflegeheim übernimmt sie bei AKI zusätzlich pflegebedingte Aufwendungen – unter Anrechnung des Leistungsbetrags der Pflegekasse nach § 43 SGB XI –, Investitionskosten, Unterkunft und Verpflegung. Kann sie keine qualifizierte Pflegefachperson stellen, erstattet sie die Kosten einer selbst beschafften in angemessener Höhe; ein Persönliches Budget bleibt möglich.
- Entscheidet über
- Anspruch und Umfang der AKI, Zielvereinbarung zum Leistungsort, Hilfsmittel.
- Kontakt
- Ihre Krankenkasse – dort wird die Verordnung eingereicht.
Begutachtet im Auftrag der Krankenkasse, ob die Voraussetzungen vorliegen und die Versorgung am Leistungsort gesichert ist: vor Beginn – nach einer Vorabinformation aus dem Krankenhaus nach Aktenlage spätestens binnen einer Woche – und danach jährlich persönlich am Leistungsort. Außerdem prüft er Qualität und Abrechnung der AKI-Leistungserbringer und begutachtet für die Pflegekasse den Pflegegrad.
- Entscheidet über
- Nichts – er gibt Gutachten bzw. Prüfergebnisse ab. Die Entscheidung trifft die Kasse.
- Kontakt
- Wird von der Krankenkasse beauftragt.
SieheMedizinischer DienstBegutachtungQualitätsprüfungMD-Prüfung in der Praxis (hollermedic.de) ↗
Verordnet die AKI auf Muster 62B, erörtert mit Ihnen das Therapieziel und legt es fest, koordiniert die medizinische Behandlung, leitet rechtzeitig die Potenzialerhebung ein und wertet bei Hausbesuchen Pflegedokumentation und Beatmungsprotokoll aus. Verordnen dürfen nur besonders qualifizierte Vertragsärztinnen und -ärzte; Hausärztinnen, Hausärzte und andere Fachgruppen brauchen eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Die KV genehmigt auch die Befugnis zur Potenzialerhebung.
- Entscheidet über
- Medizinische Notwendigkeit und Inhalt der Verordnung.
- Kontakt
- Praxis mit Verordnungsbefugnis für AKI.
SieheVerordnungsberechtigtMuster 62BKassenärztliche Vereinigung
Position 4: Pflegedienst (Leistungserbringer)
Erbringt die AKI auf Grundlage eines Versorgungsvertrags mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen. Er informiert die verordnende Ärztin bzw. den verordnenden Arzt über Veränderungen des Gesundheitszustands und unverzüglich über Anzeichen für Entwöhnungs- oder Dekanülierungspotenzial. Der Medizinische Dienst prüft Qualität und Abrechnung, das Gesundheitsamt überwacht die Infektionshygiene. Welche Dienste in Ihrer Region einen Vertrag haben, steht in der Leistungserbringerliste der Kassen.
- Entscheidet über
- Über keine Leistung. Welchen Dienst mit Versorgungsvertrag Sie beauftragen, entscheiden Sie.
- Kontakt
- Auszug aus der Leistungserbringerliste: auf Anfrage bei Ihrer Krankenkasse.
Offenlegung: Auch der Herausgeber dieses Nachschlagewerks, HOLLER MEDIC, ist ein solcher Pflegedienst – für Erwachsene, in München und ca. 130 km Umkreis.
Position 5: Pflegekasse (soziale Pflegeversicherung)
§ 13 Abs. 2 SGB XI14 · §§ 14, 15 SGB XI15 · § 17 Abs. 1b SGB XI16
Stellt den Pflegegrad fest und zahlt Leistungen der Pflegeversicherung: Pflegegeld, Pflegesachleistung, Entlastungsbetrag, Verhinderungs- und Kurzzeitpflege, vollstationäre Pflege. Die AKI der Krankenkasse bleibt davon unberührt. Erhält jemand zu Hause AKI und zugleich häusliche Pflegehilfe, trägt die Pflegekasse für einen festgestellten Zeitanteil der körperbezogenen Pflege die Hälfte der Kosten – nach einer Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund.
- Entscheidet über
- Pflegegrad und Leistungen nach dem SGB XI.
- Kontakt
- Bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt; sie benennt auch die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI.
SiehePflegekassePflegegradKostenabgrenzungs-RichtliniePflegegrad und Pflegegeld bei Intensivpflege (hollermedic.de) ↗
Übernimmt Pflegekosten, die weder die Pflegeversicherung noch andere Träger decken und die Pflegebedürftige – und ihre nicht getrennt lebenden Ehe- oder Lebenspartner – nicht aus Einkommen und Vermögen tragen können. Das Arbeitgebermodell, also selbst beschäftigte Pflegekräfte, berücksichtigt das SGB XII ausdrücklich.
- Entscheidet über
- Hilfe zur Pflege – nachrangig und nach Prüfung von Einkommen und Vermögen.
- Kontakt
- Welche Stelle vor Ort zuständig ist, bestimmt das Landesrecht; die Pflegeberatung (§ 7a SGB XI) hilft, sie zu finden. Die konkrete Zuständigkeit je Land haben wir nicht geprüft.
Position 7: Unfallversicherung (Berufsgenossenschaft / Unfallkasse)
§§ 27 Abs. 1 Nr. 5, 32, 44 SGB VII20 · § 13 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI14
Nach einem Arbeits- oder Wegeunfall oder bei einer Berufskrankheit: Heilbehandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege mit Grund- und Behandlungspflege; ist keine Pflegekraft verfügbar, erstattet sie die Kosten einer selbst beschafften. Bei Pflegebedürftigkeit infolge des Versicherungsfalls zahlt sie Pflegegeld, stellt eine Pflegekraft oder erbringt Heimpflege.
- Entscheidet über
- Leistungen nach dem SGB VII. Ihre Entschädigungsleistungen gehen denen der Pflegeversicherung vor.
- Kontakt
- Die Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse, bei der der Unfall gemeldet ist.
Das SGB VII nennt die „außerklinische Intensivpflege“ nicht ausdrücklich. Wie sich die Leistungen bei Unfallfolgen zur AKI der Krankenkasse verhalten, haben wir nicht geprüft.
SieheUnfallversicherung
Position 8: Träger der Eingliederungshilfe (SGB IX)
§§ 29, 90 SGB IX19 · § 13 Abs. 3 SGB XI14 · § 37c Abs. 2 SGB V1
Leistungen zur Teilhabe, etwa Assistenz oder Wohnen in besonderen Wohnformen. Das Persönliche Budget ist auch trägerübergreifend möglich. AKI selbst kann auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe, in Schulen, Kindergärten und Werkstätten erbracht werden – bezahlt von der Krankenkasse.
- Entscheidet über
- Teilhabeleistungen – gegenüber der Pflegeversicherung nicht nachrangig.
- Kontakt
- Der zuständige Träger der Eingliederungshilfe; die Pflegeberatung (§ 7a SGB XI) kann bei der Suche helfen.
Stellt vor der Entlassung den AKI-Bedarf fest, informiert die Krankenkasse vorab – in der Regel mindestens 14 Tage vor der Entlassung –, darf AKI für bis zu 7 Kalendertage verordnen, kann im Entlassmanagement die Potenzialerhebung durchführen und nimmt in Abstimmung mit Ihnen und der Kasse Kontakt zu Pflegediensten auf.
- Entscheidet über
- Verordnung für die Zeit unmittelbar nach der Entlassung.
- Kontakt
- Das Entlassmanagement der Klinik.
Wer kommt zuerst?
Wie sich die Pflegeversicherung zu anderen Leistungen verhält, ordnet § 13 SGB XI.14 Für Familien heißt das: Die außerklinische Intensivpflege bleibt Sache der Krankenkasse, Pflegegrad-Leistungen kommen dazu, und die Sozialhilfe steht am Ende der Kette.
geht vor
Unfallversicherung
Entschädigungsleistungen nach einem Arbeits- oder Wegeunfall oder bei einer Berufskrankheit gehen den Leistungen der Pflegeversicherung vor.
§ 13 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI14
Bezugspunkt
Pflegeversicherung (Pflegekasse)
Pflegegrad, Pflegegeld, Pflegesachleistung, Entlastungsbetrag, vollstationäre Pflege – Leistungen nach dem SGB XI.
§§ 14, 15 SGB XI15
bleibt unberührt
Krankenkasse – außerklinische Intensivpflege
Die AKI nach § 37c SGB V bleibt von der Pflegeversicherung unberührt. Bei AKI zu Hause mit häuslicher Pflegehilfe trägt die Pflegekasse für einen festgestellten Zeitanteil der körperbezogenen Pflege die Hälfte der Kosten.
nicht nachrangig
nachrangig
Sozialhilfe – Hilfe zur Pflege
Hilfe zur Pflege wird nicht erbracht, soweit gleichartige Leistungen nach anderen Vorschriften bezogen werden. Sie greift, wenn die Pflegeversicherung nicht leistet oder der Bedarf darüber hinausgeht und eigene Mittel nicht reichen.
Bis 31.12.2026 – und ab 01.01.2027
Eigener Haushalt oder sonst geeigneter Ort
bis 31.12.202610 % der Kosten + 10 Euro je Verordnung
ab 01.01.202710 % der Kosten + 15 Euro je Verordnung
Pflegeheim, Einrichtung der Eingliederungshilfe, Wohneinheit
bis 31.12.202610 Euro je Kalendertag
ab 01.01.202715 Euro je Kalendertag
Für alle Leistungsorte: nur Volljährige, nur die ersten 28 Kalendertage je Kalenderjahr. Alle Zuzahlungen eines Jahres zusammen sind durch die Belastungsgrenze gedeckelt – 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung 1 % (mit Ausnahmen).5
Δ1 Grundlage der Änderung: GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24.07.2026, verkündet am 29.07.2026 (BGBl. 2026 I Nr. 228, Art. 1 Nr. 23 und Art. 8 Abs. 2). Die Begrenzung auf 28 Tage nach § 37c Abs. 5 SGB V bleibt.4
Wer hilft beim Sortieren?
Bundesweit vorgesehen, vor Ort unterschiedlich organisiert: Diese Stellen helfen, Leistungen und Zuständigkeiten zu sortieren – bevor oder nachdem ein Bescheid kommt.
§ 7a SGB XI12
Pflegeberatung
Wer Leistungen der Pflegeversicherung erhält – oder sie beantragt hat und erkennbar Beratung braucht –, hat Anspruch auf individuelle Pflegeberatung. Vor der ersten Beratung soll die Pflegekasse eine zuständige Pflegeberaterin, einen Pflegeberater oder eine Beratungsstelle benennen. Auf Wunsch kommt die Beratung nach Hause oder in die Einrichtung und bezieht Angehörige ein; Leistungsanträge nach SGB XI und SGB V können auch dort gestellt werden.
§ 7c SGB XI13
Pflegestützpunkt
Pflege- und Krankenkassen richten Pflegestützpunkte ein, sofern die oberste Landesbehörde das bestimmt – ob es vor Ort einen gibt, hängt also vom Land ab. Ihre Aufgabe ist umfassende und unabhängige Auskunft und Beratung zu Rechten und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch und zu Sozialleistungen, einschließlich Pflegeberatung.
§ 37c Abs. 1, 2 SGB V1
Beratung der Krankenkasse
Zum Anspruch auf AKI gehört eine Beratung durch die Krankenkasse, insbesondere zur Auswahl des geeigneten Leistungsorts. Berechtigten Wünschen ist zu entsprechen; ob die Versorgung am Wunschort gesichert ist, wird geprüft.
§ 84 SGG22 · AKI-RL § 11 Abs. 42
Wenn die Kasse ablehnt
Wird AKI ganz oder teilweise nicht genehmigt, teilt die Krankenkasse Ihnen und der verordnenden Ärztin bzw. dem verordnenden Arzt die Gründe mit. Gegen den Bescheid ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch möglich.
Widerspruch in der Praxis (hollermedic.de) ↗
Im akuten Notfall gilt immer: 112. Zuständigkeitsfragen klären Sie danach.
Weiterlesen
Im Nachschlagewerk
In der Praxis – auf hollermedic.de, der Website des Herausgebers
Häufige Fragen zur Zuständigkeit
Kurze Antworten mit Fundstelle. Im Einzelfall entscheidet der zuständige Träger.
Wer zahlt die außerklinische Intensivpflege?
Die Krankenkasse (§ 37c SGB V). Sie trägt die medizinische Behandlungspflege und genehmigt die Verordnung nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Volljährige leisten eine Zuzahlung, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage im Jahr. Leistungen der Pflegekasse nach Pflegegrad kommen daneben hinzu.
Entscheidet der Medizinische Dienst über den Antrag?
Nein. Der Medizinische Dienst begutachtet im Auftrag der Krankenkasse, ob die Voraussetzungen vorliegen und die Versorgung am Leistungsort gesichert ist. Entscheiden muss die Krankenkasse – grundsätzlich binnen drei Wochen, mit MD-Gutachten binnen fünf Wochen (§ 13 Abs. 3a SGB V).
Was zahlt die Pflegekasse zusätzlich zur Intensivpflege?
Leistungen nach Pflegegrad, etwa Pflegegeld, Pflegesachleistung oder den Entlastungsbetrag. Die AKI der Krankenkasse bleibt davon unberührt (§ 13 Abs. 2 SGB XI). Erhält jemand zu Hause AKI und häusliche Pflegehilfe, trägt die Pflegekasse für einen festgestellten Zeitanteil der körperbezogenen Pflege die Hälfte der Kosten (§ 17 Abs. 1b SGB XI).
Wer trägt Unterkunft und Verpflegung im Pflegeheim oder in der Intensiv-WG?
Im Pflegeheim mit AKI die Krankenkasse – einschließlich Investitionskosten, und nach Wegfall des Anspruchs wegen Besserung bei Pflegegrad 2 bis 5 noch sechs Monate lang (§ 37c Abs. 3 SGB V). Für Wohneinheiten („Intensiv-WG“) sieht § 37c keine Übernahme von Unterkunft und Verpflegung vor.
Wann ist das Sozialamt zuständig?
Nur nachrangig: Der Sozialhilfeträger leistet Hilfe zur Pflege (§§ 61, 63b SGB XII), soweit Pflegekosten weder von der Pflegeversicherung noch von anderen Trägern gedeckt sind und nicht aus eigenem Einkommen und Vermögen getragen werden können. Welche Stelle vor Ort zuständig ist, bestimmt das Landesrecht.
Wer ist nach einem Arbeits- oder Wegeunfall zuständig?
Die gesetzliche Unfallversicherung (Berufsgenossenschaft oder Unfallkasse). Zur Heilbehandlung gehört häusliche Krankenpflege mit Grund- und Behandlungspflege; bei Pflegebedürftigkeit zahlt sie Pflegegeld, stellt eine Pflegekraft oder erbringt Heimpflege (§§ 27, 32, 44 SGB VII). Diese Leistungen gehen der Pflegeversicherung vor. Das Verhältnis zur AKI der Krankenkasse haben wir nicht geprüft – bitte beim Träger nachfragen.
Was gilt für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte?
Bei privat Versicherten richten sich die Leistungen nach Tarif und Versicherungsbedingungen; diese haben wir nicht geprüft. Für Bundesbeamtinnen und -beamte regelt § 27 BBhV die häusliche Krankenpflege einschließlich Behandlungspflege. Landesbeihilfe haben wir nicht geprüft – bitte Versicherung und Beihilfestelle fragen.
An wen wende ich mich bei Fragen oder Streit?
Beraten können die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI, die die Pflegekasse benennt, und – wo das Land ihn eingerichtet hat – ein Pflegestützpunkt, dessen Auskunft und Beratung das Gesetz als unabhängig vorsieht (§ 7c SGB XI). Gegen einen Bescheid der Kranken- oder Pflegekasse ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch möglich (§ 84 SGG).
Sie suchen Intensivpflege im Raum München?
Dieses Nachschlagewerk informiert bundesweit. HOLLER MEDIC Medizinische Versorgung selbst versorgt Erwachsene mit 1:1-Intensivpflege in der eigenen Wohnung – in München und im Umkreis von ca. 130 km. Welchen Pflegedienst Sie wählen, entscheiden Sie.